Подписной лист

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы	Высшего должностного лица субъекта Российской Федерации Губернатора Санкт-Петербурга.
	(наименование должности высшего должностного лица субъекта Российской Федерации в соответствии с конституцией (уставом) субъекта Российской Федерации)
Высшего должностного лица субъекта Российской Федерации Губернатора Санкт-Петербурга.
		"____" ________________ года
		(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата на должность Губернатора					Санкт-Петербурга
(наименование должности высшего должностного лица субъекта Российской Федерации в соответствии с конституцией (уставом) субъекта Российской Федерации)
гражданина Российской Федерации		Кузнецова Николая Алексеевича				,
		(фамилия, имя, отчество)
Родившегося в Ленинграде	17.09 1949 г.		Работающего в должности	Генерального директора Открытого акциоционерного общества «Российская авиакомпания «ЭРЛЕН»		,
	(дата рождения)			(место работы, занимаемая должность, род занятий;
проживающего						.
	(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество		Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)		Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина		Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Подписной лист удостоверяю:
				(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат		Кузнецов Николай Алексевич
		(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.